原因診断の全体像
頭痛の原因疾患を大別すると、症候性頭痛と機能性頭痛・神経痛に分類されることを前述した。頭痛の鑑別診断は表２のとおりであるが、前述したように最も頻度の高い疾患は緊張型頭痛、次が片頭痛で機能性頭痛・神経痛が頭痛の原因疾患の内の80％以上を占める。
【表２】
しかし、これらの機能性頭痛・神経痛は生命予後や機能予後に関与することはない。生命予後や機能予後に関与する重篤な頭痛は症候性頭痛で、中でも頭蓋内疾患の中に多く存在する。そのため、症候性頭痛については生命予後および機能予後への関与の程度に従い診断・除外の順序が決められる。頭痛の診断フローチャートは図２のとおりで、これを基に原因疾患の診断法を説明する。
【図３】
このフローチャートは重篤な疾患から診断・除外するという考え方から、①頭蓋内疾患が原因で起こる症候性頭痛→②頭蓋外疾患が原因で起こる症候性頭痛→③機能性頭痛・神経痛、の順で診断・除外していく方法をとっている。フローチャートに従い第１診断から第６診断まで順番に説明する。第１～５診断までが頭蓋内疾患が原因で起こる症候性頭痛である。
第１診断
頭痛の第１診断は突然の激しい頭痛をきたす疾患群の診断・除外である。この疾患群に含まれるものはくも膜下出血、小脳出血、小脳梗塞、脳動脈解離（椎骨脳底動脈解離）である。中でも、頭痛の原因疾患の中で最も重篤な疾患がくも膜下出血であるため、最初がくも膜下出血の除外（診断）になる。くも膜下出血は絶対に逃してはならない疾患で、誤診は直接患者の生命予後を左右する。
くも膜下出血の特徴的症状は、突然の激しい頭痛（今まで経験したことのないような激しい痛み、バットで後頭部を殴られたような痛みと比喩される場合が多い）、悪心・嘔吐で、他に意識障害、をきたす場合が多い。このような頭痛をみた場合はくも膜下出血を疑い、頭部CTを至急で施行しなければならない。くも膜下出血は頭部CTでまず診断できる。
突然の激しい頭痛があるにも関わらず、くも膜下出血が否定された場合、他に小脳出血、小脳梗塞、脳動脈解離（椎骨脳底動脈解離）を考えなければならない。小脳出血や小脳梗塞は上記症状に加えてめまいを合併する。
ところで、脳梗塞による頭痛の頻度は低く、脳梗塞としては頭痛の鑑別診断に含まれないことが一般的である。しかし、小脳梗塞はその原因が脳動脈解離（椎骨脳底動脈解離）の場合があり、このような激しい頭痛が出現する。
頭部CTでは、くも膜下出血ではくも膜下腔に、小脳出血では小脳に出血所見が確認される。また、小脳に梗塞所見が確認されれば小脳梗塞であるが、CTで正常（出血も梗塞もなし）でも小脳梗塞と動脈解離が残されている。その場合、MRI・MRAを施行し、小脳梗塞と動脈解離の診断を行う。小脳梗塞はMRIの拡散強調画像で、動脈解離はMRAで診断可能である。
第２診断、第３診断
第２診断は、頭痛以外に脳の局所症状（片麻痺、言語障害、視野障害など）や意識障害を呈する疾患群である。ここに入る疾患群は通常頭部CTで診断可能であり、具体的には、テント上脳出血（大脳の脳出血）、慢性硬膜下血腫、脳腫瘍、脳膿瘍、特発性頭蓋内圧亢進症、静脈洞血栓症である。
第３診断は髄膜炎・脳炎の診断である。第３診断からは頭部CTで異常が認められない疾患群となる。髄膜炎・脳炎の典型的な症状は、発熱、頭痛、悪心・嘔吐であり、特に細菌性髄膜炎・脳炎では意識障害を合併する。他に重要な所見として項部硬直（髄膜刺激症状）が認められる場合が一般的である。このような症状・所見が認められれば、腰椎穿刺にて髄液検査を行い、髄液異常（細胞数の増加など）を確認する。
第４・５診断
第４・第５診断は、それぞれ高血圧性脳症と低髄液圧症候群である。高血圧性脳症は血圧測定を行うことで概ね診断がつき、急激な血圧上昇（一般的には拡張期血圧が120～140mmHg、収縮期血圧にすると220～250mmHg）により症状が出現する。また、低髄液圧症候群は大部分が髄液検査の後に髄液が漏れることにより髄液圧が低下した結果起こるもので、髄液検査の既往を聞けば概ね診断がつくが、時に特発性に起こるものがある。ここまでで、頭蓋内症候性頭痛の診断が終了する。
第６診断
最後が第６診断で、ここでは頭蓋外症候性頭痛と機能性頭痛・神経痛を主にその疼痛部位と症状から診断する。疼痛部位別（各疾患典型例の疼痛部位）に鑑別診断（原因疾患）を整理したものが表３である。この疾患群の中で機能予後を左右するような重篤度的に重要な疾患は緑内障と副鼻腔炎で、頻度的に重要な疾患は、緊張型頭痛、片頭痛、群発頭痛、大後頭神経痛、三叉神経痛である。また、各疾患の要点は後述する。
頭痛の原因疾患要点 頭痛をきたす疾患を以下に列挙する。 くも膜下出血、脳出血 詳細は「脳卒中」をテーマにした記事を今後掲載するのでそれを参照していただきたい。 小脳出血 小脳に起こった脳出血で、原因の大部分は高血圧である。[…]
頭痛について、この記事を合わせて3つに分けて説明する。 まずこの記事では「頭という字の読み方」、「頭痛の部位」、「頭痛のメカニズム」、「頭痛の分類」、「頭痛の疫学」にテーマを絞って説明する。 次の記事では「頭痛の原因診断方法」をテー[…]