脳卒中の診断

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脳卒中の診断

1)脳卒中の症状発見(シンシナティ病院前脳卒中スケール)

脳卒中は急性冠症候群と同様に早く専門家のもとに運ばなければならない。そのためには非医療従事者も含めて早期の症状発見が重要である。ところが、前述した脳卒中の症状認識は非専門家医療従事者や非医療従事者には難しい。そこで、非専門家医療従事者はもとより非医療従事者にもわかりやすくするため、簡単に脳卒中の評価を行なう方法として、シンシナティ病院前脳卒中スケール表6)が考案されている。これは、1)顔面の麻痺(顔面神経麻痺)2)上肢の麻痺3)言語の異常(言語障害)、の3つを指標に脳卒中診断を行う評価方法である。これら3つの症状のうちどれか一つでもあれば、脳卒中である確立は72%あり、すべてを満たせば85%以上になる3)。

【表6】シンシナティ・プレホスピタル脳卒中スケール

    1. 顔面の麻痺(患者に歯を見せたり、笑ったりしてもらう)正常:顔面の両側が同じように動く異常:片側の顔面が反対側に比べて動きが悪い
    2. 上肢(腕・手)の麻痺(患者に眼を閉じさせ、両腕を水平に10秒間まっすぐ伸ばしてもらう)正常:両腕が同様に動く、または水平を保持できる異常:一方の上肢(腕・手)が上がらないか、上げても下方に変位する
    3. 言語の異常(患者に何か文章を言ってもらう、例えば、「みんなで力を合わせて綱を引きます。」)正常:不明瞭な発語はなく、正確な言葉を用いる異常:不明瞭な発語、間違った言葉を使う、あるいは全くしゃべれない

2)脳卒中の症状診断と除外項目(低血糖、痙攣)

脳卒中の診断は症状診断から始まり、画像診断でほぼ確定する。脳卒中の一般的な症状は表4に示したが、このような症状を確認した場合は脳卒中を疑わなければならない。それに付け加え、脳卒中を疑ったときに必ず除外しなければならない項目(疾患)が2つある。それは低血糖痙攣(てんかん)である。

【表4】脳卒中の症状

  1. 顔面を含む半身の運動障害(片麻痺)・感覚障害
  2. 意識障害、見当識障害、言語障害
  3. 視力・視野障害
  4. めまい、歩行障害・協調運動障害(失調症):小脳症状
  5. 突然の激しい頭痛:くも膜下出血特有の症状
低血糖が、片麻痺意識障害不穏など脳卒中とよく似た症状を呈することは珍しくない。そのため脳卒中を疑った場合は必ず血糖検査を至急で行い、低血糖の除外を行わなければならない。ところで、低血糖発作による片麻痺は日本人の場合ほとんどが右側である。これは優位半球と劣位半球の血糖の閾値の差によるもので、日本人の優位半球は大部分が左側にあるため、左脳の症状の方が出現しやすく右片麻痺の頻度が高くなる。

痙攣については、脳卒中を起こした直後に痙攣を起こすことはないわけでない。出血性脳卒中で時にみられることがあるが、脳卒中全体では発症直後の症状としての頻度は低い。痙攣を起こしたということはほとんどの原因が脳卒中以外であるため、まずは脳卒中以外の原因疾患を考えるべきである。ちなみに、痙攣(てんかん)が原因で起こる片麻痺の代表的なものはJackson型発作によるTodd麻痺である。

3)脳卒中の画像診断(確定診断)

脳卒中の確定診断は画像診断で行う。出血性脳卒中である脳出血(図2)とくも膜下出血(図3)は頭部CTで高吸収域が出現するため原則的に診断可能である。しかし。急性期の脳梗塞は頭部CTでは異常が出現しない(低吸収域が出現しない)場合もあるため頭部CTでの診断は可能とは限らない。そこで急性期の脳梗塞の診断は頭部MRIの拡散強調画像(diffusion weighted  image:DWIで行い、拡散強調画像で高信号域を確認する(図4)。緊急頭部MRIが施行できない場合は、頭部CTで出血がなく、低血糖および痙攣(てんかん)を否定できれば、脳梗塞の可能性が高くなる。

【図2】脳出血(被殻出血)のCT

図2

【図3】くも膜下出血のCT

図3

【図4】脳梗塞のMRI(拡散強調画像)

図4
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福岡記念病院救急科部長。一般社団法人・福岡博多トレーニングセンター(福岡博多TC)理事長。 愛媛県生まれ、1986年愛媛大学医学部医学科卒。日本救急医学会専門医、日本脳神経外科学会専門医、臨床研修指導医。医学部卒業後、最初の約10年間は脳神経外科医、その後の約20年間は救急医(ER型救急医)として勤務し、「ER型救急システム」を構築する。1990年代後半からはBLS・ACLS(心肺停止・呼吸停止・不整脈・急性冠症候群・脳卒中の初期診療)の救急医学教育にも従事。2011年に一般社団法人・福岡博多トレーニングセンターを設立し理事長として現在に至る。主な著書に、『ニッポンER』(海拓舎)、『心肺停止と不整脈』(日経BP)、『ERで役立つ救急症候学』(CBR)などがある。