急性冠症候群の診断

スポンサーリンク

1)急性冠症候群診断の3指標

急性冠症候群の診断は1)自覚症状2)心電図3)心筋マーカー、の3つの指標から行う。これらをまとめたものが表4である。

【表4】急性冠症候群の初期診断(救急部門での診断)

表4

2)症状による診断

急性冠症候群の症状としては、大部分が数分間(心筋梗塞の場合は普通15分以上)持続する虚血性胸痛(胸骨の奥の絞やく感を伴う胸痛)を訴え、上腕・肩・頸部・下顎・歯・背中・心窩部への放散痛も一般的な症状である。他には呼吸困難、意識障害、失神、動悸、発汗、悪心などがある。また、糖尿病、女性、高齢者の条件を満たすほど非典型的な症状を呈する可能性が高い。生命予後に関与する胸痛の鑑別疾患として表5の6疾患を考えなければならない。胸痛の鑑別詳細については胸痛の項を参照していただきたい。

【表5】生命予後に関与する胸痛の鑑別診断

表5

3)心電図による診断

急性冠症候群の心電図変化及び心電図分類は前述したとおりで、大部分は心電図変化が出現する。STEMIの心電図経時的変化の基本は、T波増高→②ST上昇→③異常Q波やT波の陰性化、であり、この変化は図34)のとおりである。ST上昇とは、隣接する2つ以上の胸部誘導または関連する2つ以上の四肢誘導でSTが1mm以上上昇しているもの、もしくは新規に出現したか出現したと推定される左脚ブロックがある場合をいう。ちなみに、STとは、S波の終末部(Jポイント)からT波の始まりまでをいう。

【図3】ST上昇型心筋梗塞の経時的変化

図3

STEMIの梗塞部位診断は、12誘導心電図のどの誘導でST上昇が認められるかによって概ね診断でき、責任血管との関係も含め表6に示す。右冠動脈の閉塞は下壁梗塞右室梗塞を起こし、心電図ではⅡ・Ⅲ・aVFST上昇がみられる。特に、右室梗塞では右胸部誘導(V3R・V4RでのST上昇を確認しなければならない。右室梗塞の詳細については後述する。左前下降枝の閉塞は前壁中隔の梗塞を起こし、主にV1V4ST上昇を起こす。左回旋枝の閉塞は側壁の梗塞を起こし、V5V6・Ⅰ・aVLST上昇を起こす。前壁中隔梗塞の心電図(V1~V4のST上昇)を図4に、下壁梗塞の心電図(Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇)を図5に示す。

【表6】ST上昇型心筋梗塞の部位診断

表6

【図4】前壁中隔梗塞の心電図(V1V4ST上昇)

図4

【図5】下壁梗塞の心電図(Ⅱ・Ⅲ・aVFST上昇)

図5

4)心筋マーカーによる診断

心筋細胞傷害の心筋マーカーとして、CPKCK-MBH-FABP(心臓型脂肪酸結合蛋白)トロポニンなどが用いられる。このうち、心筋特異性の高いトロポニンが急性心筋梗塞と不安定狭心症の診断基準に採用され、経時的観察でトロポニン上昇を認めたものが急性心筋梗塞、認めなかったものが不安定狭心症である3)。

スポンサーリンク

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です

ABOUTこの記事をかいた人

福岡記念病院救急科部長。一般社団法人・福岡博多トレーニングセンター(福岡博多TC)理事長。 愛媛県生まれ、1986年愛媛大学医学部医学科卒。日本救急医学会専門医、日本脳神経外科学会専門医、臨床研修指導医。医学部卒業後、最初の約10年間は脳神経外科医、その後の約20年間は救急医(ER型救急医)として勤務し、「ER型救急システム」を構築する。1990年代後半からはBLS・ACLS(心肺停止・呼吸停止・不整脈・急性冠症候群・脳卒中の初期診療)の救急医学教育にも従事。2011年に一般社団法人・福岡博多トレーニングセンターを設立し理事長として現在に至る。主な著書に、『ニッポンER』(海拓舎)、『心肺停止と不整脈』(日経BP)、『ERで役立つ救急症候学』(CBR)などがある。