１）急性冠症候群診断の３指標
急性冠症候群の診断は１）自覚症状、２）心電図、３）心筋マーカー、の３つの指標から行う。これらをまとめたものが表４である。
【表４】急性冠症候群の初期診断（救急部門での診断）
２）症状による診断
急性冠症候群の症状としては、大部分が数分間（心筋梗塞の場合は普通15分以上）持続する虚血性胸痛（胸骨の奥の絞やく感を伴う胸痛）を訴え、上腕・肩・頸部・下顎・歯・背中・心窩部への放散痛も一般的な症状である。他には呼吸困難、意識障害、失神、動悸、発汗、悪心などがある。また、糖尿病、女性、高齢者の条件を満たすほど非典型的な症状を呈する可能性が高い。生命予後に関与する胸痛の鑑別疾患として表５の６疾患を考えなければならない。胸痛の鑑別詳細については胸痛の項を参照していただきたい。
【表５】生命予後に関与する胸痛の鑑別診断
３）心電図による診断
急性冠症候群の心電図変化及び心電図分類は前述したとおりで、大部分は心電図変化が出現する。STEMIの心電図経時的変化の基本は、①T波増高→②ST上昇→③異常Q波やT波の陰性化、であり、この変化は図３４）のとおりである。ST上昇とは、隣接する２つ以上の胸部誘導または関連する２つ以上の四肢誘導でSTが１mm以上上昇しているもの、もしくは新規に出現したか出現したと推定される左脚ブロックがある場合をいう。ちなみに、STとは、S波の終末部（Jポイント）からT波の始まりまでをいう。
【図３】ST上昇型心筋梗塞の経時的変化
STEMIの梗塞部位診断は、12誘導心電図のどの誘導でST上昇が認められるかによって概ね診断でき、責任血管との関係も含め表６に示す。右冠動脈の閉塞は下壁梗塞や右室梗塞を起こし、心電図ではⅡ・Ⅲ・aVFのST上昇がみられる。特に、右室梗塞では右胸部誘導（V3R・V4R）でのST上昇を確認しなければならない。右室梗塞の詳細については後述する。左前下降枝の閉塞は前壁中隔の梗塞を起こし、主にV1～V4のST上昇を起こす。左回旋枝の閉塞は側壁の梗塞を起こし、V5・V6・Ⅰ・aVLのST上昇を起こす。前壁中隔梗塞の心電図（V1～V4のST上昇）を図４に、下壁梗塞の心電図（Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇）を図５に示す。
【表６】ST上昇型心筋梗塞の部位診断
【図４】前壁中隔梗塞の心電図（V1～V4のST上昇）
【図５】下壁梗塞の心電図（Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇）
４）心筋マーカーによる診断
心筋細胞傷害の心筋マーカーとして、CPK、CK-MB、H-FABP（心臓型脂肪酸結合蛋白）トロポニンなどが用いられる。このうち、心筋特異性の高いトロポニンが急性心筋梗塞と不安定狭心症の診断基準に採用され、経時的観察でトロポニン上昇を認めたものが急性心筋梗塞、認めなかったものが不安定狭心症である３）。