脳梗塞の原因

１、脳梗塞の原因

脳梗塞の原因は表７のとおりで、それぞれの頻度は表８４）のとおりである。原因のほとんど（約93％）は脳血栓症（約59％）または脳塞栓症（約34％）であり、最も多いものは脳血栓症である。ちなみに、脳梗塞の原因が脳血栓症であるか脳塞栓症であるかの診断は難しく、画像診断上梗塞巣の点在や、後述する心房細動や僧帽弁狭窄症がある場合は脳塞栓症の可能性が高い。

【表７】脳梗塞の原因

【表８】脳梗塞の原因頻度

脳動脈解離や胸部大動脈解離のような解離が原因で起こるものは、解離した動脈から分かれる分枝に狭窄・閉塞が起こりその支配領域に虚血が起きたものである。脳動脈解離は椎骨脳底動脈系（posterior circulation）に多く、これは小脳梗塞の原因になる場合が多い。他には内頸動脈起始部などでもみられる。胸部大動脈解離が原因で起こる脳梗塞は胸部大動脈から分岐する腕頭動脈や左総頸動脈の起始部での狭窄・閉塞により起こる。脳血管攣縮による脳梗塞は、くも膜下出血後にみられる脳血管攣縮が原因で起こるものである。他には頻度が低いが、モヤモヤ病や脳動静脈奇形などの血管異常、若い女性にみられる経口避妊薬服用が原因と考えられる場合などがある。

２、脳血栓症

脳血栓症は脳梗塞の原因で最も多い。脳血栓症は、脳血管の閉塞や狭窄が脳血管の動脈硬化性病変である血栓によって起こったものであり、ラクナ梗塞とアテローム血栓性梗塞がある。ラクナ梗塞とは脳血管の中でも穿通枝（主幹動脈から枝分かれして脳の深部に入る小さい動脈）の狭窄・閉塞により起こるものであり、代表的なものとしてはレンズ核線条体動脈の閉塞による内包の脳梗塞である。また、アテローム血栓性梗塞とは脳血管の中でも主幹動脈（内頸動脈、中大脳動脈など）の狭窄・閉塞により起こるもので、代表的なものとしては頸動脈起始部や中大脳動脈水平部の狭窄・閉塞による脳梗塞である。梗塞巣の一般的な大きさは、ラクナ梗塞では小さいが、アテローム血栓性梗塞では中等度以上になることが多い。

３、脳塞栓症

脳塞栓症は脳梗塞の原因で２番目に多い。脳塞栓症は、脳血管の閉塞が、その閉塞部位より中枢側から血栓が動脈内を飛来（移動）することにより起こる。塞栓の原因には、心臓疾患が原因で起こる心原性梗塞と主幹動脈の壁在血栓が原因によるアテローム血栓性梗塞がある。心原性梗塞の原因は大部分が心房細動で、他には僧帽弁狭窄症がある。また、脳塞栓症を起こすアテローム血栓性梗塞は内頚動脈起始部の狭窄部位からの血栓の飛来が代表的なものである。

ちなみに、アテローム血栓性梗塞は血栓そのものによる狭窄・閉塞が原因で起こる脳血栓症と、その血栓が末梢部に飛来して脳血管を閉塞する脳塞栓症のどちらの原因でもある。つまり、アテローム血栓性梗塞には、アテローム血栓性脳血栓症とアテローム血栓性脳塞栓症の２つの場合がある。ラクナ梗塞、アテローム血栓性梗塞、心原性梗塞の機序は図５のとおりである。

【図５】ラクナ梗塞、アテローム血栓性梗塞、心原性梗塞の機序