腹膜炎と急性腹症
この項で扱う腹痛（abdominal pain）は急性腹痛の範疇に入るもので慢性的な腹痛については取り扱わない。急性腹痛の原因診断で最も重要なことは、腹膜炎を起こしているかどうかの診断である。腹膜炎を起こしていると生命予後に関与する場合があり至急の対応が必要である。腹膜炎の腹痛は体性痛と呼ばれ、中等度以上の持続痛がみられ、圧痛だけでなく反跳痛や筋性防御などの腹膜刺激症状がみられることが一般的である。それに対して腹膜炎でない腹痛は内臓痛と呼ばれ、間欠痛・疝痛が典型的で、腹部所見は柔らかく圧痛のみである。内臓痛と体性痛の比較は表１のとおりである。
腹膜炎の病態分類はショックの病態を指標として３つに分けられる。感染性ショックを起こすもの、出血性ショックをおこすもの、体液喪失性ショックを起こすものである。この分類と具体的な原因疾患の対比は表２のとおりである。
ショックの詳細についてはショックの項を参照していただきたい。それぞれの原因疾患に対する緊急治療が若干異なってくるため病態の理解が必要である。
腹膜炎とよく似た概念に急性腹症があるが、これは腹膜炎と全く同じ概念ではない。急性腹症とは、急性腹痛を起こす疾患の中で緊急手術になる可能性がある疾患群で、虫垂炎、胆嚢・胆管炎、消化管穿孔、絞扼性イレウス、上腸間膜動脈閉塞症、卵巣出血、子宮外妊娠破裂、卵巣腫瘍茎捻転、肝破裂などである。
腹痛の原因診断
１）腹痛の原因診断総論
腹痛の原因診断は腹痛部位から考えていくことが一般的である。腹部の名称は図１のとおりで部位別鑑別診断は表３のとおりである。
これは最も典型的な場合の部位であり、実際はその部位の近辺の痛みであることもあり鑑別診断には臨機応変な対応が必要である。
この中で、下腹部痛は広義と狭義で部位の範囲が異なってくる。広義には、右・真ん中・左の全ての下腹部の痛みを下腹部痛というが、狭義には真ん中の下腹部の痛みのみを下腹部痛という。一般的に言われている下腹部痛は狭義の下腹部痛である。
２）心窩部痛の原因疾患
心窩部痛の原因疾患は多岐にわたる。一般的には急性胃炎が多いが、疼痛が持続する場合は、消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍）、急性胃粘膜病変を疑い内視鏡検査が必要である。胃アニサキス症はかなり強い痛みを訴え、病歴としてサバやイカなどの刺身を食べた後の腹痛があれば内視鏡検査をして診断・治療が必要である。
腹膜炎疾患として重要なものは消化管穿孔であり、これは十二指腸潰瘍が原因によるものが大部分で、筋性防御が出現する最も典型的な疾患である。消化管穿孔を疑えば立位の胸部X-Pや腹部CTが必要である。他には虫垂炎初期に心窩部痛で来院する場合がある。診断は難しい場合があるが、鑑別診断の一つとして考えておかなければならない。
心筋梗塞（下壁梗塞など）を起こした場合に主訴が胸痛ではなく心窩部痛として来院する場合がある。心筋梗塞を疑えば心電図が必須となる。
３）右季肋部痛・左季肋部痛の原因診断
右季肋部痛を訴える場合は大部分が胆石症か胆嚢・胆管炎である。腹部エコー・腹部CTが必須である。特に、胆嚢・胆管炎は敗血症や感染性ショックになる可能性があるため迅速な対応が必要である。また、左季肋部痛を訴える典型的な原因疾患は急性膵炎である。腹部エコー・腹部CTが必須である。
４）側腹部痛の原因診断
側腹部痛を訴える典型的な原因疾患は尿管結石である。尿管結石は右または左下腹部痛や側腰部痛を訴える場合も多く、これらの部位の疼痛を総合的にみて判断するとわかりやすい。尿管結石の診断は、側腰部の叩打痛、尿検査で潜血反応、腹部エコーでの水腎症が指標である。
５）右下腹部痛、左下腹部痛の原因診断
右下腹部痛の診断で最も重要なことは虫垂炎の診断である。虫垂炎の頻度は少なくなく非典型例では診断が難しい。腹部エコー・腹部CTが必須となる。また、虫垂炎の鑑別診断として憩室炎が重要である。また、前述したとおり尿管結石の症状として右または左下腹部痛がみられる場合が少なくない。左下腹部痛は憩室炎や尿管結石などで起こるが、他には虚血性腸炎、便秘、大腸穿孔などでも起こる。
６）下腹部痛の原因診断
下腹部痛（狭義）はほとんど産婦人科疾患である。原因疾患診断の指標は妊娠反応、腹部エコー、その他所見から行うが、その詳細は表４のとおりである。
産婦人科的疾患を疑った場合は妊娠反応検査を行わなければならない場合が少なくない。これは、本人が認識していない、または言いたくない妊娠があるからだ。子宮外妊娠破裂の場合は性器出血がみられる場合もあり、これを本人が月経と誤解している場合がある。
産婦人科疾患で腹腔内出血がみられる場合は子宮外妊娠破裂と卵巣出血である。前者は妊娠反応陽性から診断がつく。後者の診断は妊娠反応陰性と腹痛出現時が最終月経から２～３週間後、腹痛時の性交渉の有無から可能である。卵巣出血は、最終月経から２～３週間後の卵巣が破裂しやすい時期に性交渉のような刺激が加わって起こることが一般的である。
腹部エコーで腫瘤がみられれば卵巣腫瘍茎捻転の可能性が強く、腹部CTが必須となる。骨盤内感染症とは、クラミジアによる性感染症で、初期診療における特異的な検査はないが、性交渉の有無が比較的判断材料となる。この疾患を疑えば必ず産婦人科受診を勧めなければならない。月経痛は前述した疾患の除外と月経痛の病歴から概ね診断できる。
７）腹部全体痛の原因診断
腹痛患者の中で腹部全体の痛みを訴える場合は多い。最も多いものは急性腸炎であるが、重篤な腹膜炎が原因疾患である場合も少なくないので要注意である。心房細動があれば上腸間膜動脈閉塞症を疑い腹部造影CTが必要である。また、腹膜炎症状があれば、イレウス（単純性イレウス、絞扼性イレウス）や腹部大動脈瘤破裂を疑い、腹部エコー・腹部CTが必要である。腹部大動脈瘤破裂は、通常後腹膜腔に出血するため腰痛を訴えるのが一般的であるが、腹腔内に出血が漏れた場合は腹痛も訴える。他に、糖尿病性ケトアシドーシスの症状として腹痛がみられることがあるので要注意である。